TAINA渋谷クリニック

お知らせ

2021/03/24(水)

【◎各種フォーマットダウンロードはこちら◎】

各種フォーマット記入の上、ご来院いただくと当日スムーズにご案内可能です。
※ご来院後の記入も可能です。


●初診患者様問診票

●健康診断問診票

●美容注射同意書
※プラセンタ注射以外の美容注射はこちらをご記入ください。

●プラセンタ注射同意書

●コロナウイルス抗体検査同意書

●インフルエンザ予防接種予診票

●禁煙外来問診票

●上部内視鏡検査(胃カメラ)
※①~④を必ずご一読ご記入の上ご来院ください。
①上部内視鏡検査を受ける方へ
②上部内視鏡検査に関する説明および同意書
③問診票
④上部内視鏡検査前のCOVID-19同意書

●漢方外来、鍼灸およびパワープレート治療 初診時アンケート